365플러스치과

오늘은 치주과만의 술식인 Peri-implantitis (임플란트 주위염)과 Peri-implant mucositis(임플란트 점막염)에 대한 이야기를 논해보려고 합니다. 임플란트는 1952년 골유착으로 연구된 후 80년대부터 연구가 활발히 진행되어 현재까지 광범위하게 사용되고 있습니다.2000년대 이후 한 해에 2백만개정도 심고 있다고 하는데요.오늘은 '임플란트 주위염, 어떻게 치료를 하는가'에 대해서 말씀을 드리고그 다음에 '임플란트 위험인자 및 발병원인'은 다음에 다루도록 하겠습니다.------------------개원한지 얼마 안된 평일의 평온한 날이었습니다.70세가 넘는 할머니께서 본인의 배우자를 모시고오셨습니다.미사에 이사오셔서 미사 임플란트를 해보신적은 없고,미국에서 2년전에 하셨다고 했습니다."아프지는 않은데 잇몸이 자꾸 붓고 음식이 자꾸 끼인다고 힘들어해요.  임플란트를 미국에서 했는데 뭔가 문제가 생긴것도 같아요"라고 말씀해주셨습니다. 엑스레이에 표기된 노란선을 보시면, 왼쪽 오른쪽 모두 임플란트 주변으로의 골소실이 보입니다.​또한 파란 화살표로 표기해둔 것 처럼 틈이 없어야 이물질이 끼거나 뼈가 녹는 일이 없는데 빨간색 화살표를 확인해보면 임플란트 보철물과 지대주의 접착이 뜬 것도 보입니다.사진 상 2시방향의 임플란트 또한 가까이, 여러개를 심은 것을 확인하실 수 있는데 치아를 발거한 만큼 임플란트를 식립하면 안됩니다.  보철물 주변 잇몸이 부어있고, 파란색 화살표와 빨간색 화살표 등을 보면 확실히 구강위생이 좋지 않다는 판단이 내려집니다.CIST기준, 골 소실이 2mm이상이고 probing시 이미 7mm이상을 보입니다.Class D로 Resective or regenerative한 치료가 필요한 상황입니다.  ​다행히도 임플란트 자체의 고정이 문제가 없고 아직지지하는 골이 있으며 self-contained defect로 regenerative surgery를 계획하는 방향으로 진행했습니다.이 글을 보시는 분들의 편의를 위해 흑백으로 사진을 변경하였습니다.  노란색으로 표기를 해둔 곳을 보면 임플란트 주변의 Local factor가 관찰됩니다. 스케일러와 플라스틱 큐렛, 미니큐렛을 이용하여 이 local factor을 제거합니다. 나사선 안쪽이 가장 힘든 부분입니다.잘 제거된 것을 확인하실 수 있습니다.여기에 저의 기계적 술식을 더해 화학적인 소독을 더하고 (좌측사진)최대한 많이 행궈내면 많이 깨끗해진 것을 볼 수 있습니다  (우측사진)하늘색표기를 보시면 처음 임플란트 후 보철물의 접착이 제대로 이루어지지 않았거나임플란트를 오랜시간 사용하며 틈이 생기게 되어 음식이 끼면서 이런 상황이 되지 않았을까 추측합니다. 이후 이종골을 이식하여 음식이나  세균이다시 침범하지 못하도록 가드를 치는 치료를 합니다.좌/우측 사진 표기된 부분을 보시면  이식재를 관찰하실 수 있습니다.추후 연조직이 완료되면 상부 보철물의 마진 적합을 다시 살피고다음엔 반대쪽 Resective surgery를 진행할 예정입니다. 위 환자분의 경우 거동이 불편하시기에  배우자분께 구강위생관리에 대한 확인을 당부부탁드리며 잘 치유되길,또 위 치료를 통해 임플란트 수명이 늘어났기를 바랍니다.유경호 원장 공식 블로그 보러가기 :  https://blog.naver.com/anatole0613/221716112367 

치주원인균, 즉 잇몸을 망가뜨리는 범인은 누구인가? 전 솔직히 대학생때 치주과학 너무 어려웠습니다.이탤릭체로 된 균 이름 애들 뭐가 뭔지도 모르겠고,어떤 애가 중요한지도 모르고,'누가 시험에 나오나' 시험에 나오는 균만 외웠지뭐하는 친구들인지 알 수가 없었습니다.치주과 레지던트가 되어서 알았습니다.이걸 중점적으로 연구한 분이 있고,저같이 공부하기 힘들어하는 사람을 위해 만든 분류가 있고,알기도 쉽게 색깔로 만든분이 계시다는걸! 심판이 제라드에게 레드카드를 내미는 장면. 루니가 쳐다보고있다. 삑! 레드카드레드의 상징은 여러가지지만,산스크리트어 루디라스(Rudiras)라틴어[: 많은 언어의 기원이죠]의(Ruber)에서 왔습니다.ex)루비(ruby), 붉은 보석이란뜻Red zone에서 느끼듯 '위험한 곳, 장소'Red Area에서 느끼듯 '금지된 곳'등의 의미가 있고Red Card '퇴장, 용납될 수 없는 반칙'의 의미를 가지고 있습니다.치주원인균을 체계적으로 정리한 사람은미국의 porges Lab에 있던 Socransky SS. 박사였습니다.1998년에 치주과라면 꼭 알아야하는 유명한 논문을 내죠. Socransky SS 박사의 1998. Microbial complexes in subgingival plaque 한글로 '잇몸 아래부분 플라그에 사는 미생물들'여기에 레드 컴플렉스가 등장합니다.이름하여 치주질환 원인균 삼대장.  해군 3대장, 빛의 키자루 - 용암의 아카이누 - 얼음의 아오키지 출처: 만화 원피스 레드컴플렉스는 치주원인균중 가장 지독한 3대장이고 이들의 최강자 센코쿠는 포피로모나스 진지발리스(P.gingivalis)입니다.(치주과 전문의 시험문제 단골입니다.)  치주원인균의 성숙을 나타내는 모식도, 먹이사슬의 가장 위쪽에 Red complex가 자리잡고 있다.P. gingivalis(피 진지발리스)T. forsythia(티 폴시씨아)T. denticola(티 덴티콜라)(이탤릭체로 써야지. 학부생때 균이름 이탤릭체로 안썼다고뭔지도 모르고 외우기만해서 쓴 단답형을 다 틀렸다고.... 흑흑포피로모나스인데 넘기겠습니다? ^^;;)어라?좀 낯익은 이름이 있습니다.    애경의 디자이너가 학술적으로 만든 치약 몇종! 이름이 레드컴플렉스, 그중에서도 대장인 P.gingivalis의 이름으로 치약을 냈다. 똑똑이군!   소크란스키 박사는 잇몸아래사는 세균들을 연구했고, 그들을 각각 초록이, 노랑이, 오렌지, 보라돌이 그리고 빨강이로 나눴습니다.그림에서 보듯 소크란스키 박사는 13261개의 표본을 조사해 추출된 균주를 다음과 같이 분류했습니다.그리고는 조사결과.......다음과 같은 결론을 발표했죠. 레드 컴플렉스는 치주질환 원인균이며,이들을 제거할 경우 치주질환이 해결될 수 있다.소크란스키, 1998, microbial complexes in subgingival plaque  콜렌브랜더가 치면세균막에서 치주질환원인균이 어떻게 성숙되는가에 대해 좀 더 상세히 나타냈다. 2002   아직도 연구되고있는 치주질환균들의 성숙과 발전, 보통 치아면에서 치주낭쪽으로 진행되면서 성숙, 발전한다. 이들의 연구를 요약하면 간단합니다. 집중!!!!치아를 깨끗하게 닦아내고 난뒤,치아면에서 처음에는 옐로우, 그린, 퍼플 컴플렉스 같은 애들이 살게되고이때까지는 병원성이 없습니다.(=내 잇몸이나 치조골을 파괴시키지 않고 잘 지낸다는 얘기)하지만 시간이 지나서 오렌지 컴플렉스가 생기게되면,이때부터는 병원성을 가지게 되고마치 에너지를 응축하여 '진짜'가 나타나듯추후에 레드 컴플렉스 삼대장이 나타납니다.이들은 강력하며, 치주원인균으로 병원성이 심각하다.(=잇몸이나 치조골, 치주인대 등 내 치주조직을 마구, 닥치는대로 파괴한다.)이들은 치아면에 붙어있지 않고보통 둥둥 떠다니며, 치주낭내에 훨씬 더 많이 서식합니다.근데근데... 만약만약 뭔가착하고 순한듯한 옐로우와 그린, 퍼플 컴플렉스가 없다면?????????오렌지와 레드 컴플렉스는탄생하지 않는다!탄생할 수 없다!(=잇몸과 치조골은 파괴되지 않는다.)(=레드 생길때까지 기다려서 균주 배양하지 말고 그냥 맨날 이 잘 닦아주세용)  소크란스키는 특수부대로 하나의 균을 더 지목하는데............(특수부대에 대해서는 추후에 또 써보겠습니다) 위로갈수록 병원성이 더 강한 균을 뜻합니다. 레드컴플렉스 3대장이 오렌지들 위에 자리잡고있습니다. 레드컴플렉스를 박멸시키는 그날까지!치주과의사는 쉬지 않겠습니다.

임플란트를 하기 전 고려해야할 사항이 있다. 가장 중요한 것은 치아가 어떻게 발거되었는지에 대한 이유이다. 교정치료 혹은 보철 치료전에 치료계획상의 문제로 전략적인 발거 이외에 수명이 다해 치아가 발거되는 원인은 크게 보존과적 원인 혹은 치주과적인 원인 두가지로 나눌 수 있다. 보존과적인 원인이라면 치아 자체의 문제를 논하는 것으로 치아의 심한 우식, 신경치료의 실패, 치아의 파절 등과 같은 치아 자체적인 원인이다. 치주과적인 원인이라면 치아 주변의 문제를 논하는 것으로 잇몸과 잇몸뼈의 염증, 잇몸의 농양, 감소된 치주조직으로 인한 불편감.동통.동요도.기능이상 등이 있을 수 있다. 만약에 대체적으로 보존과적인 원인만으로 치아를 발거했다면 추후에 임플란트를 지지할 잇몸과 잇몸뼈는 건강할 수 있다. 이런경우라면 임플란트를 빠르게 하여 환자의 불편감을 덜어줄 수 있다. 하지만 치주과적인 원인으로 치아를 발거했다면 얘기가 다르다. 나중에 임플란트가 생존할 잇몸과 잇몸뼈는 현재 아프고, 염증이 다 가시지 않은 상황이 될 것이다. 또한 추후 치유가 된다해도 염증이 있고, 불편감이 있는 치주조직이 어떻게 치유될지 모르는 상황이 될 것이다. 이런 경우에 치과가 경영적인 이유를 목적으로 발치 후 즉시 등의 빠른 임플란트를 권하고, 환자는 정보가 비대칭적인 상황에서 빠른 기능의 회복을 위해 '다른데는 오래걸리지만 여기는 빠르게 가능하다'라는 말로 임플란트를 호도하면 어떻게 될까. 치주과적인 원인으로 치아를 발거했다면 다음사항을 고려해야한다. 첫째, 다른 부분의 잇몸에 염증이나 local factor와 같은 치유를 방해하는 요소들이 아직 잔존하고 있는가? (잔존한다면 잇몸치료가 임플란트 전 혹은 최소 임플란트 식립시기에 동시에는 행해져야 할것이다.) 둘째, 환자의 구강위생 관리 습관이 개선되었는가? (구강위생관리 습관이 개선되지 않는다면 결국 임플란트도 잇몸이 나빠 발거된 치아와 같은 운명을 맞이할 것이다.) 셋째,뺀 그자리에 임플란트가 식립되는가? (전악을 재건하는 Full mouth rehabilitation의 경우, 혹은 다수치를 발거한 경우 임플란트를 뺀 갯수만큼 심지 않습니다. 다음 칼럼에서 다루겠습니다.) 넷째,치아를 뺀 후에 기능회복이 필요한 자리인가? (전통적인 short arch 혹은 사랑니, 각 제2 대구치의 악간관계상 기능 등에 대해서 다음번에 다루겠습니다.) 등등의 고려사항을 살펴 본 후 임플란트를 식립해야 할 것이다. 예전 6차 교육과정 국어책에 '방망이 깎던 노인'이라는 수필이 실린적이 있다. 요약하면 주인공은 다듬이질하는 아내를 위해 방망이를 사가는데,가격 에누리를 해달래도 무뚝뚝하게 다른데를 가라고 한다. 에누리는 체념하고 방망이 깎던 노인에게 본인이 보기엔 다 된것 같고 부족함이 없어보이며 열차시간은 늦을 것 같아 그정도면 되었으니 빨리 달라고 타박을 하는 내용이다. 주인은 제대로 되지 않은 물건은 팔 요량이 없으니 안사려면 그냥 가라고 하고, 결국 주인공은 투덜하며 열차시간을 바꾸어 완성된 방망이를 가져온다. 아내는 그 방망이로 다림질을 하며 말하는데 구절을 잠시 옮겨보겠다. "집에 와서 방망이를 내놨더니 아내는 이쁘게 깎았다고 야단이다. 집에 있는 것보다 참 좋다는 것이다. 그러나 나는 전의 것이나 별로 다른 것 같지가 않았다. 그런데 아내의 설명을 들어 보니, 배가 너무 부르면 옷감을 다듬다가 치기를 잘 하고 같은 무게라도 힘이 들며, 배가 너무 안 부르면 다듬잇살이 펴지지 않고 손에 헤먹기 쉽단다. 요렇게 꼭 알맞은 것은 좀체로 만나기가 어렵다는 것이다. 나는 비로소 마음이 확 풀렸다. 그리고 그 노인에 대한 내 태도를 뉘우쳤다. 참으로 미안했다.' '그 따위로 해서 무슨 장사를 해 먹는담.' 하던 말은 '그런 노인이 나 같은 젊은이에게 멸시와 증오를 받는 세상에서, 어떻게 아름다운 물건이 탄생할 수 있담.' 하는 말로 바뀌어졌다. 나는 그 노인을 찾아가서 추탕에 탁주라도 대접하며 진심으로 사과해야겠다고 생각했다. 그래서 그 다음 일요일에 상경하는 길로 그 노인을 찾았다. 그러나 그 노인이 앉았던 자리에 노인은 있지 아니했다. 나는 그 노인이 앉았던 자리에 멍하니 서 있었다. 허전하고 서운했다." 환자가 오늘을 살고 그만인게 아닌 만큼 임플란트도 완성과 그 수명을 위해서 천천히 참고 기다려야하는 순간이 있다. 이는 치주과의사의 치아 주위조직에 대한 판단에 근거해야 한다.